El consentimiento informado del paciente se inserta en el ámbito de su autonomía decisoria. Aunque presenta un sustrato corporal, este aparece combinado con elementos de índole moral que presuponen una noción concreta de persona como libre y autónoma. Tanto de las definiciones doctrinales como del material normativo se desprende que se trata de una posición jurídica subjetiva del paciente, alternativamente calificada como una “pretensión” o “derecho subjetivo en sentido estricto”, en términos hohfeldianos; un “derecho negativo de defensa”, o una “inmunidad”. (...) En España, el Tribunal Constitucional ha vinculado el consentimiento informado del paciente al derecho fundamental a la integridad física y moral (15 CE), lo cual permite plantear el análisis en clave iusfundamental. Con todo, se advierten dudas e incompatibilidades entre la explicación habitual del consentimiento informado, su fundamento constitucional y su regulación jurídica. El objetivo del presente libro consiste en proporcionar una definición integral del consentimiento informado como derecho subjetivo del paciente y como manifestación de un derecho fundamental, a partir de una óptica poliédrica que aporta certeza en la práctica asistencial y jurídica. // The patient's right to informed consent is inserted within the scope of his decisional autonomy. Although it has a bodily background, it is combined with features of moral nature, which presupposes a concrete notion of the person as free and autonomous. Both, doctrinal approaches and normative legal material show that it is a subjective legal position of the patient, being alternatively qualified as a Hohfeldian “claim” or a “subjective right in a strict sense”; a "negative right" or an "immunity." The Spanish Constitutional Court has linked the informed consent of the patient to the fundamental right to physical and moral integrity (15 CE), which allows us to propose a fundamental rights-based analysis. Nonetheless, doubts and inconsistencies are perceived between the customary explanation of informed consent, its constitutional foundation and its legal regulation. The aim of this book is to provide a comprehensive definition of informed consent as subjective right of the patient and expression of a fundamental right, from a multi-fold perspective that provides certainty in both legal and health care practice. (shrink)

Paul Ricoeur argues that narration is lived life. Therefore, human experience has a narrative dimension, ie, it has a narrative structure and every effort you want to make for the human need to consider the narrative. For this reason, the text theory is converted to Ricoeur in a general model for the study of human action, since this is conceived as an open work to anyone who can read it. Given this general framework for discussion, we have deepened the notion (...) of the patient as “text”, and described their richness for reflection of bioethics and medical act, rescuing the value of listening, prudence, responsibility and rediscovering a place for the principle of autonomy and casuistry. -/- Paul Ricoeur sostiene que la narración es vida vivida. Por lo tanto, la experiencia humana posee una dimensión narrativa, es decir, tiene una estructura narrativa y todo esfuerzo que quiera dar cuenta de lo humano tendrá que contar con lo narrativo. Por esta razón, la teoría del texto se convierte para Ricoeur en un modelo general para el estudio de la acción humana, pues esta es concebida como una obra abierta a cualquiera que pueda leer. Teniendo en cuenta este marco general de reflexión, hemos profundizado en la noción del paciente como “texto”, y describimos su riqueza para la reflexión de la bioética y el actuar médico, rescatando el valor de la escucha, la prudencia, la responsabilidad y redescubriendo un lugar para el principio de autonomía y la casuística. (shrink)

Narrations have been able to influence medicine, giving rise to a new approach call " narrative medicine ". In this paper we consider the patient as a text, such is, an open book that the physician intervenes, but also from which the physician may and need to learn a lot. To deepen a little in the narrative perspective of patient understanding and his/her situation helps us to discover how the patient is object of compassion by physicians, but also how he/she (...) turns into subject of compassion. We conclude that it is important for physicians to dedicate time in their initial medical training, as well as in their permanent training, to explore and exploit the value of narrations, that help them to categorize their living experiences and that of the patients. -/- As narrativas estão chegando a influenciar na medicina, dando origem a uma nova abordagem chamada " medi-cina narrativa ". Neste trabalho consideramos o paciente como um texto, em outras palavras, um livro aberto que o médico intervém, mas também, que deve aprender muito. Aprofundar-se um pouco na perspectiva narrativa da compreensão do paciente e de sua situação ajuda a descobrir como o paciente é objeto da compaixão dos médicos, embora também como se converte em sujeito desta compaixão. Concluímos que é importante que os médicos dediquem mais tempo em sua formação médica inicial, bem como em sua formação permanente, para explorar o valor das narrativas que ajudam a categorizar suas experiências e a dos pacientes. -/- Las narraciones han llegado a influir en la medicina, dando lugar a un nuevo enfoque llamado " medicina narrativa ". En este trabajo consideramos al paciente como un texto, es decir, un libro abierto que el médico interviene, pero también del que el médico puede y necesita mucho aprender. Ahondar un poco en la perspectiva narrativa de la comprensión del paciente y de su situación nos ayuda a descubrir cómo el paciente es objeto de la compasión de los médicos, pero también cómo se convierte en sujeto de esa compasión. Concluimos que es importante que los médicos dediquen tiempo en su formación médica inicial, así como en su formación permanente, a explorar y explotar el valor de las narraciones, que les ayuden a categorizar sus experiencias vividas y las de los pacientes. (shrink)

By the early 2000s, it was already being mentioned that one of the issues affecting bioethics was a lack of wonder or amazement. Today, we see the patient, the weak and the helpless have become clients or objects placed at the disposal of personal, community and entrepreneurial whims based on functionality or utility that can take on a life of its own. Accordingly, the authors of this article propose wonder or amazement as an attitude that not only makes it possible (...) to place the human being at the center and starting point of bioethical reflection, but it is those who suffer the most, the weak and the defenseless, who are predominantly at that center or starting point. -/- A comienzos de la década del 2000 ya se mencionaba que una de las cuestiones que aquejaba la Bioética era la falta de asombro. En la actualidad vemos que el paciente, el débil y el indefenso han pasado a ser clientes u objetos puestos a disposición de caprichos personales, comunitarios o empresariales basados en la funcionalidad o utilidad que pueda tener una vida en particular. Es por eso que en este trabajo proponemos el asombro como una actitud que permite no solo situar a la persona humana como centro y punto de partida de la reflexión bioética, sino que en dicho centro esté de manera preponderante el que más sufre, el débil y el indefenso. (shrink)

Cele mai mari instituții medicale și diverși eticieni pledează pentru o abordare utilitaristă în perioadele de crize de sănătate publică, pentru a maximiza beneficiile pentru societate, în conflict direct cu viziunea noastră obișnuită (kantiană) privind respectul față de persoane ca indivizi. O problemă centrală a utilitarismului este că nu există nicio modalitate clară de a evalua alegerile morale, inclusiv în deciziile medicale. În general, în medicină se respectă etica medicală kantiană. Dar în pandemie, când resursele sunt sărace, trebuie făcute alegeri (...) profunde, de viață și moarte. În aceste situații principiile utilitarismului oferă cel mai bun răspuns, cu trecerea de la un model de gândire centrat pe pacient la un model de gândire centrat pe societate. DOI: 10.13140/RG.2.2.28443.69929. (shrink)

Este artigo tem como objetivo fornecer uma visão ampla acerca da complexidade do xenotransplante, técnica que consiste no uso de animais não-humanos como fornecedores de órgãos para seres humanos. Nesse sentido, pretende-se auxiliar na análise ética dos potenciais benefícios da técnica, à luz dos questionamentos inerentes à sua pesquisa e possível implementação. Por um lado, o xenotransplante apresenta o potencial de solucionar a escassez crônica de órgãos humanos para transplantes, reduzindo as mortes decorrentes da falta de órgãos e as filas (...) de espera. Por outro lado, levanta várias questões que devem ser amplamente analisadas e democraticamente debatidas pela sociedade, tais como: o risco de xenozoonoses, o uso de animais não-humanos, a limitação da privacidade dos receptores de órgãos de origem animal, os protocolos de captação do consentimento livre e informado e o uso de pacientes com morte cerebral em experimentos. Desse modo, conclui-se que, mesmo que no futuro sejam superados os obstáculos clínicos e seja possível realizar xenotransplantes de órgãos com sucesso, é imprescindível avaliar cuidadosamente os prós e contras antes de decidirmos sobre sua continuidade. (shrink)

Comentaba en el Prólogo a la 1ª edición que nos cuesta distinguir las técnicas de los métodos y aceptar que la buena investigación clínica es la que se realiza con método riguroso. Este método reposa en cuatro pilares: que la pregunta o cuestión formulada sea relevante, que esté enunciada de manera precisa y operativa, que sea abordada o respondida con el mejor medio disponible en cada circunstancia, y que evite redundancias o repeticiones de cuestiones que ya han sido examinadas por (...) otros investigadores. Añadía que es imprescindible una dosis de curiosidad y de entusiasmo por lo que se examina. Como se ha dicho con frecuencia, el ensayo clínico es, entre los métodos de investigación clínica, el "patrón oro", el que, gracias a su característica inherente (la distribución aleatoria), está sujeto a menores posibilidades de sesgos. Esta consideración no ha cambiado. Sin embargo, mayor validez interna del método no implica mayor relevancia de los resultados obtenidos. Actualmente es común examinar protocolos de ensayos clínicos bien diseñados, cuyo "único" problema es que pretenden evaluar aspectos de escaso interés farmacológico, terapéutico, epidemiológico o sanitario. ¿Qué interés tiene la evaluación del quinto fármaco de una serie en una indicación para la que ya hay cuatro análogos que le han precedido en su desarrollo? ¿Qué interés tiene la evaluación de un nuevo hipocolesterolemiante o de un nuevo fármaco para la osteoporosis si no se conocen, respectivamente, el impacto de la hipercolesterolemia como factor de riesgo de cardiopatía isquémica o la epidemiología de las fracturas en mujeres postmenopáusicas en nuestro medio? En relación con estos ejemplos, tendría mucho más interés conocer los determinantes epidemiológicos y la historia natural de la cardiopatía isquémica en nuestro medio y conocer la epidemiología de las fracturas "espontáneas" y su impacto sobre la demanda asistencial; para ello serían de mucha utilidad métodos de investigación cuya validez intrínseca podría ser considerada "subóptima" en comparación con el ensayo clínico. En los últimos años ha irrumpido con fuerza en numerosísimas publicaciones el concepto de la "medicina basada en pruebas". Esta moda refleja en parte la importancia que de manera creciente reguladores e industria farmacéutica han concedido a los ensayos clínicos: se ha alcanzado un consenso global sobre la necesidad de demostrar la "eficacia" de los nuevos medicamentos por medio de ensayos clínicos controlados. De este modo, los organismos reguladores y autoridades sanitarias exigen ensayos clínicos como uno de los elementos necesarios para obtener el registro de un nuevo medicamento. Como consecuencia, se realizan y publican muchos más ensayos clínicos que antaño, y actualmente se pueden encontrar ensayos que sustentan la eficacia de la mayoría de los medicamentos disponibles en indicaciones específicas. Si hace unos años bastaba con examinar si había ensayos clínicos que demostraran la eficacia de un determinado medicamento antes de adoptarlo como uno de los de uso común (o de incluirlo en el formulario de un hospital), en la actualidad estas decisiones son más complejas, y se basan sobre todo en una consideración atenta de los objetivos, los métodos y los resultados de cada ensayo o de otros estudios destinados a evaluar eficacia, seguridad, conveniencia o comodidad y coste. Un buen clínico debe saber a la vez leer críticamente las publicaciones científicas y producir información relevante. Leer críticamente significa evaluar la pertinencia de los problemas investigados, los métodos aplicados y la interpretación de los resultados obtenidos. Producir información relevante implica saber identificar los problemas que deben y pueden ser objeto de investigación, formularlos, y ser protagonista (generalmente como parte de un equipo) de la elaboración del plan de investigación. En los últimos años se han publicado varios textos similares al que tiene en sus manos, todos ellos de gran calidad. El presente no pretende ser el más exhaustivo, sino sobre todo interesar a los profesionales sanitarios en el apasionante campo de la investigación clínica, en su sentido más amplio, estimulando la autonomía del lector para investigar un problema o una situación, y para aprender a leer las publicaciones científicas clínicas. Su lectura debe contribuir a que términos como "doble ciego", "p<0,05", "casos y controles", etc. dejen de ser fetiches-misterios, para convertirse en herramientas conceptualmente sencillas, útiles para la evaluación de la actividad asistencial. Esta nueva edición está muy ampliada respecto a la anterior. Se han reorganizado las generalidades sobre los objetivos y métodos de la investigación clínica, se han ampliado algunos aspectos del ensayo clínico, como el análisis de subgrupos, los aspectos estadísticos y éticos y las publicaciones sobre ensayos clínicos, se han añadido cuatro nuevos capítulos, sobre efectividad y eficacia, metaanálisis, ensayos en un solo paciente y farmacoeconomía, y el Glosario ha sido revisado y ampliado (sobre todo con términos de farmacocinética, desarrollo preclínico de fármacos, estadística y biotecnología genética), e incluye casi 750 términos. Para su elaboración me he basado en numerosos textos y diccionarios,a aunque he reformulado la mayoría de las definiciones y he optado por añadir en ocasiones algún comentario personal a muchas de ellas. Carles Vallvé ha escrito el capítulo sobre Normas de Buena Práctica Clínica. Agradezco asimismo las precisones y comentarios de Eulalia Dalmau, Javier Jiménez, Josep Maria Castel y Xavier Vidal, así como los comentarios a versiones anteriores de Fernando Antezana y Jorleny Rojas. Eduard Diogène me sugirió la idea de la portada, El sueño de la razón produce monstruos, que Goya comentaba así: " La fantasía abandonada de la razón produce monstruos imposibles: unida con ella es madre de las artes y origen de sus marabillas" La 1ª edición de este libro, que fue promovida por Zeneca, tuvo una amplia difusión, en España y en América Latina. AstraZeneca me propuso preparar esta 2ª edición del mismo modo abierto que en ocasión de la primera; su actual Director Médico Ramón Estiarte me ha ayudado en la selección de términos para el Glosario. A él y al anterior Director Médico de Zeneca, Manuel Martín, agradezco su idea inicial, su estímulo y ayuda, y las facilidades que han dado para la difusión de este libro. Joan-Ramon Laporte. (shrink)

Con el fin de examinar los aspectos exclusivamente morales del suicidio asistido y la eutanasia activa voluntaria, el análisis debe ser llevado a cabo independientemente de la función social de los agentes involucrados, de la opinión de los familiares del paciente terminal y del público en general, y de las consecuencias legales de dichas acciones. En consecuencia, en el presente ensayo se analiza un imaginario caso neutral, aislado del contexto natural de la eutanasia y el suicidio asistido. Utilizando un principio (...) moral—llamado PMS en el ensayo—cuya aplicabilidad depende de la apreciación subjetiva que de él hagan la persona que desea morir y el agente que asiste en su muerte, en el ensayo se concluye que en ciertos casos es posible justificar la obligación moral de asistir en un suicidio o de llevar a cabo una eutanasia activa voluntaria. (shrink)

El objetivo tradicional de la unidad de cuidados intensivos (UCI) es disminuir la mortalidad y morbilidad de los pacientes en estado crítico. A pesar de los avances médicos y tecnológicos, la UCI continúa siendo un lugar común en donde la muerte ocurre, por lo que en la actualidad el equipo de salud de la UCI debe estar familiarizado con los cuidados paliativos y su legislación en México. Preservar la dignidad del paciente, evitar el daño y mantener una comunicación adecuada (...) entre los miembros del equipo de salud y los familiares es fundamental. No existe una técnica única y universal aceptada para la atención de los pacientes en estado terminal en las UCI, por lo que se debe individualizar cada caso y definir objetivos de atención junto con el paciente o sus familiares dentro del marco legal vigente en México. (shrink)

Este artículo estudia la justificación normativa de la adopción de los ensayos clínicos aleatorizados por parte de las autoridades sanitarias británicas como estándar metodológico en 1946. A partir de un análisis de los distintos intereses de los participantes en el proceso (pacientes, médicos, farmacéuticas y el propio Estado) argumentamos que la aleatorización se adoptó como mecanismo de asignación imparcial de tratamientos, aunque sus propiedades estadísticas no fueran bien comprendidas. Tal justificación permanece aún vigente.

Entre as alternativas investigadas para suprir o déficit de órgãos disponíveis para transplante está o uso de animais não-humanos como fornecedores de órgãos, técnica conhecida como xenotransplante. Embora os primeiros experimentos desse tipo remontem a mais de um século, e as pesquisas tenham progredido nas últimas décadas impulsionadas pelos avanços em manipulação genética, o procedimento ainda permanece desconhecido para grande parte da população, com escassa discussão acerca de seus desafios e implicações éticas. Desta forma, este estudo tem uma dupla finalidade: (...) (a) consolidar dados relevantes que evidenciam a complexidade que transcende a execução clínica do procedimento, proporcionando elementos para uma análise ética da xenotransplantação, e (b) fomentar a reflexão crítica e encorajar outras pessoas a se engajarem em uma discussão rigorosa e detalhada sobre o assunto. Refletindo esta preocupação, o trabalho foi estruturado em duas seções. A primeira seção, de caráter descritivo, reúne informações técnico-científicas. O Capítulo 1 debruça-se sobre as complexidades, desafios e limitações do sistema tradicional de transplantes. Já no Capítulo 2 é traçado um panorama histórico da xenotransplantação, priorizando o xenotransplante de órgãos. A segunda seção apresenta os dilemas éticos advindos da xenotransplantação. No Capítulo 3 abordo o equilíbrio entre os (possíveis) direitos individuais dos pacientes a receberem órgãos de origem animal e os riscos coletivos associados às xenozoonoses; preocupações relativas ao monitoramento e potencial invasão de privacidade dos pacientes xenotransplantados e seus entes próximos; desafios e limitações no processo de consentimento livre e informado dos pacientes; a postura do sistema de saúde face aos pacientes que declinarem de órgãos de origem animal ou que optarem pelo xenotransplante; os recentes casos de uso de pacientes com morte encefálica em experimentos de xenotransplantação de órgãos e suas possíveis repercussões; e, por fim, nos dedicamos à reflexão sobre a utilização de animais não-humanos, com foco nas justificativas que buscam legitimar este uso. Os capítulos foram estruturados de modo que, juntos, estabeleçam uma narrativa contínua, em que a análise de conceitos, argumentos e preocupações em um capítulo conduzem ao tema subsequente. Ao término, espero que delineiem um panorama abrangente das questões envolvidas, e forneçam uma argumentação fundamentada e coerente que respalde a conclusão de que a prática de xenotransplantação de órgãos deve ser abandonada e avaliada como moralmente errada. (shrink)

El objetivo de este artículo es analizar un modelo de algoritmo de intervención en fisioterapia como estrategia educativa, conocer sus efectos y beneficios al ser aplicado a los alumnos en la Licenciatura de Fisioterapia de la UAMP, ya que consideramos que se ha dejado de lado el Modelo de Intervención en Fisioterapia como ciencia fundamental. Esta aplicación de un algoritmo, entendido como un conjunto ordenado de operaciones sistemáticas que permite hacer un cálculo y hallar la solución de un tipo de (...) problema, es algo que ya está establecido, sin embargo, no se le ha dado la importancia como estrategia didáctica para que los alumnos puedan realizar correctamente su intervención en fisioterapia en la vida laboral y profesional. Este artículo destaca que es u na de las herramientas fundamentales de las que parte un fisioterapeuta para poder ejercer su carrera, la aplicación de un buen tratamiento y conseguir el objetivo principal de la fisioterapia, que consiste en la rehabilitación del paciente. Al investigar las diversas teorías plasmadas por diversos autores y sus estrategias, encontramos que cada uno tiene una teoría de aplicación diferente y una perspectiva disímil, y no todas esas teorías han funcionado como se esperaba, sin embargo, es por ello la aplicación del algoritmo como estrategia didáctica. (shrink)

En México y en otros países, eufemísticamente llama-dos "en desarrollo", los sistemas públicos de atención a la salud enfrentan continuos recortes presupuestales, lo que impacta negativamente a los recursos materiales y a la disminución de plazas para los egresados de las carreras de medicina, esto es, menos contratos de médicos de base en hospitales, clínicas y centros de salud. Bajo este panorama adverso, algunos administradores, desarrolladores de software y no pocos políticos preclaros, suponen que la salida a los problemas económicos (...) estará en el uso intensivo de la inteligencia artificial (en adelante IA) y la robótica. Una vez que los algoritmos sean adecuadamente entrenados, un ejército de robots doctores serán capaces de hacer valoraciones más precisas, diagnósticos 100% acertados, y prescripciones farmacológicas exactas; mucho mejor que los médicos humanos. Además, la IA no se cansa, no protesta, no se sindicaliza… ¿Realidad o ficción? En países como China y el Reino Unido ya se utilizan técnicas computacionales para la interpretación de imágenes de rayos X, detección de tumores, prótesis inteligentes e incluso IA para predecir los resultados de un ataque cerebrovascular isquémico. En México se incorporó a RoomieBot, un robot que sirve para el diagnóstico de pacientes con posible coronavirus. La cirugía robótica Da Vinci es buen ejemplo de cómo la IA puede trabajar colaborativamente con la o el cirujano en el quirófano. Sin embargo, aún quedan por resolver grandes desafíos antes de preocuparse por el llamado desempleo tecnológico de los egresados. Si bien la IA es una valiosa herramienta, en estricto sentido, en esta y en otras muchas áreas su autonomía total es todavía una quimera, por ejemplo: los vehículos autónomos pueden ser engañados y hackeados, y no existe aún un robot que pueda hacer un simple nudo a las correas de sus zapatos sin asistencia 2. Por otra parte, se requiere un marco normativo-todavía inexistente-para la aplicación universal de IA en los cuidados de la salud. Los principios de la bioética están claramente establecidos: la beneficencia, la no maleficencia, la autonomía y la justicia, así como el Juramento Hipocrático. No es así para IA, donde los países interesados no llegan al consenso de los principios morales básicos de la medicina que debería extrapolar 3. Hasta que no se solucionen los problemas técnicos, tecnológicos y, sobre todo, los dilemas éticos, la IA deberá continuar como la útil herramienta que es para la medicina; sin embargo, sustituir el valor intrínseco kantiano de la persona es algo que, seguramente, tendremos mucho tiempo para reflexionar y, acaso, algún día resolver de manera satisfactoria. (shrink)

La actual crisis sanitaria nos invita a repensar el actual modelo de salud, así como sus implicaciones antropológicas, sociales y económicas. A partir de una breve historia del concepto de salud, en este artı́culo tratamos de evidenciar los cambios que ese mismo concepto ha implicado a nivel de relación médico-paciente y a nivel de relaciones sociales. Un nuevo paradigma de salud, más ajustado a los nuevos fenómenos globales que están aconteciendo, implica también una critica a los enfoques individualistas, reduccionistas, tecnocráticos (...) y economicistas que se encontraban en la raı́z del “antiguo” modelo de salud. Por último, proponemos el modelo One Health como una posible respuesta a los problemas teóricos del “antiguo paradigma” de salud, fuertemente enfatizados por la crisis sanitaria actual. (shrink)

La inteligencia artificial (IA) ha sido una innovación disruptiva en el mundo de la salud y la medicina. Además del área de la investigación, la IA puede otorgar soluciones algorítmicas en cuestiones clínicas para ayudar al diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes, así como en el reconocimiento por software de patrones visuales en el campo de la radiología y la interpretación de imágenes.

Resumen Hermenéutica y toma de decisiones en ética clínica La moderna hermenéutica se interesa por las condiciones de posibilidad de la comprensión humana. Sus aportaciones son de indudable interés para el campo de la ética biomédica, donde médico y paciente tratan de comprenderse mutuamente con el fin de concretar determinado proyecto de cuidados. Sin embargo, esta aproximación está lejos de ser aprovechable para formar una pauta concreta de cara a la toma de decisiones en este campo. La hermenéutica acierta al (...) poner el centro de gravedad en el diálogo, en lugar de en el método, pero olvida que, en Gadamer, el diálogo está dirigido a la verdad. Esto es lo que se tratará de poner de manifiesto en este trabajo, intentado establecer la conexión de dicha noción con las de bien, historia y comunidad. -/- Abstract Modern hermeneutics deals with the conditions of the possibilities of human understanding. Its contributions are particularly pertinent to clinical ethics, where patient and doctor seek to mutually understand one another in order to establish a determined care plan. Nevertheless, this approach is far from useful for the formulation of a concrete standard for decision making in this area. Hermeneutics is effective in putting the focus on dialogue, rather than method. But it overlooks the fact that dialogue, according to Gadamer, is directed towards truth. The present article aims to highlight this point, and seeks to establish the connection between this notion of truth and ideas of good, history and community. -/- Resumo Hermenêutica e a tomada de decisões em ética clínica A hermenêutica moderna interessa-se pelas condições de possibilidade da compreensão humana. Indubitavelmente, os seus contributos são de interesse para a ética biomédica, na qual o médico e o paciente tratam de compreender-se mutuamente a fim de concretizar um determinado projeto de cuidados. No entanto, esta perspectiva está longe de poder ser utilizada como padrão concreto para a tomada de decisões neste campo. A hermenêutica tem razão ao colocar o centro de gravidade no diálogo e não no método, entretanto, esquece-se de que, em Gadamer, o diálogo está orientado para a verdade. É precisamente isso que se pretende evidenciar neste trabalho, procurando estabelecer-se a conexão entre a referida noção de verdade com as noções de bem, história e comunidade. (shrink)

We can say that it is necessary for every human being to walk towards the comprehension of the contingent and limited reality of the human person, starting with those whose work involves dealing with patients, as well as those who dedicate themselves to bioethical reflection, and even the patients themselves. In this way, at the time when these people face a situation of pain and suffering, they will be able to assume it with integrity and strength, always choosing to protect (...) the valuable gift of human life, and not simply looking for it. to make the pain disappear as it may, tearing it up at the root, often ending up with a human life, be it at the moment of conception, as an embryo, with disabilities, sick or aging. -/- Podemos decir que es necesario que todo ser humano camine hacia la comprensión de la realidad contingente y limitada de la persona humana, empezando por aquellos cuyo trabajo involucra el trato con pacientes, así como quienes se dedican a la reflexión bioética, e incluso los mismos pacientes. De esta manera, en el momento en que estas personas se enfrenten a una situación de dolor y sufrimiento, podrán asumirla con entere-za y fortaleza, optando siempre por proteger el valioso don de la vida humana, y no simplemente buscando hacer desaparecer el dolor a como dé lugar, arrancándolo de raíz, muchas veces terminando con una vida huma-na, sea en el momento de la concepción, como embrión, con discapacidades, enferma o envejecida. (shrink)

En el presente artículo se abordará la calidad de atención en las intervenciones psicológicas en los desastres, esto, con especial atención a la inclusión de crisis psicóticas en la intervención. Para ello, se tomarán en cuenta modelos hospitalarios para su replicación en la zona de desastre y modelos de intervención temprana en la psicosis. Asimismo, se intentará ampliar la explicación de la teoría de la crisis, desde una teoría de la crisis conforme al desarrollo y la oportunidad (Slaikeu, 1984) hasta (...) una teoría integral de la crisis en la psiquiatría psicodinámica (Lewis, 2008; Huerta et al, 2010; Tarrier y Taylor, 2014; Fernández y Carballal, 2017). Bajo las condiciones ya mencionadas, se propondrán modelos de prevención y seguimiento incluyendo pacientes psicóticos, estructurando un replanteamiento de la teoría del trauma fuera de la condición de funcionalidad. Finalmente, se señalarán las vetas para futuros trabajos. (shrink)

El problema del acceso a los medicamentos no obedece siempre al rol cuestionable de la industria farmacéutica, como sí en gran medida a los Estados, responsables inmediatos por el abandono de millones de pacientes en los países bajo el umbral de pobreza y desarrollo. Para evidenciar esta información se plantean tres escenarios en los que las políticas públicas aún tienen una gran tarea pendiente: la ausencia de regulación y vigilancia, la permisividad con prácticas seudocientíficas y el abandono en regiones (...) apartadas. A lo largo del texto, y a manera de conclusión, se propone un llamado de atención a los gobiernos, para que reorienten sus acciones y hagan presencia en un panorama que usualmente se deja a un lado cuando se aborda el problema del acceso a los medicamentos. (shrink)

O presente trabalho visa apresentar a relação do método terapêutico da médica e psiquiatra Nise da Silveira (1905-1999) com a Fenomenologia da Vida do filósofo e fenomenólogo Michel Henry (1922-2002). Nise da Silveira revolucionou o tratamento psiquiátrico de sua época indo contra a psiquiatria tradicional e desenvolvendo um método revolucionário para o tratamento de pacientes esquizofrênicos, constituído através da arte, da cultura e, sobretudo, do que ela chama de afeto catalisador. Como método investigativo deste trabalho, a relação entre o (...) afeto catalisador, de Nise da Silveira, e a afetividade originária, de Michel Henry, é desenvolvida através das obras “Imagens do Inconsciente” (1981), de Nise, bem como “A Barbárie” (1987), “Encarnação: por uma filosofia da carne” (2013) e “Filosofia e Fenomenologia do corpo: ensaio sobre a ontologia biraniana” (2012) de Henry. O filósofo, assim como Nise que buscou uma terapia mais afetiva, em sua filosofia busca refletir sobre aquilo que foi deixado de lado pela filosofia clássica e pela fenomenologia tradicional: a vida tal qual como ela é. As teorias/abordagens de ambos autores buscam, de certa maneira, apontar para aquilo que a ciência e a racionalidade não conseguem penetrar: a carne afetiva da invisibilidade da vida na sua subjetividade absoluta. Diante disso, através do estabelecimento da relação do método de Nise à Fenomenologia da Vida de Henry, este trabalho visa realizar uma releitura fenomenológica da teoria das imagens. (shrink)

O presente trabalho visa apresentar a relação do método terapêutico da médica e psiquiatra Nise da Silveira (1905-1999) com a Fenomenologia da Vida do filósofo e fenomenólogo Michel Henry (1922-2002). Nise da Silveira revolucionou o tratamento psiquiátrico de sua época indo contra a psiquiatria tradicional e desenvolvendo um método revolucionário para o tratamento de pacientes esquizofrênicos, constituído através da arte, da cultura e, sobretudo, do que ela chama de afeto catalisador. Como método investigativo deste trabalho, a relação entre o (...) afeto catalisador, de Nise da Silveira, e a afetividade originária, de Michel Henry, é desenvolvida através das obras “Imagens do Inconsciente” (1981), de Nise, bem como “A Barbárie” (1987), “Encarnação: por uma filosofia da carne” (2013) e “Filosofia e Fenomenologia do corpo: ensaio sobre a ontologia biraniana” (2012) de Henry. O filósofo, assim como Nise que buscou uma terapia mais afetiva, em sua filosofia busca refletir sobre aquilo que foi deixado de lado pela filosofia clássica e pela fenomenologia tradicional: a vida tal qual como ela é. As teorias/abordagens de ambos autores buscam, de certa maneira, apontar para aquilo que a ciência e a racionalidade não conseguem penetrar: a carne afetiva da invisibilidade da vida na sua subjetividade absoluta. Diante disso, através do estabelecimento da relação do método de Nise à Fenomenologia da Vida de Henry, este trabalho visa realizar uma releitura fenomenológica da teoria das imagens. (shrink)

A xurisprudencia constitucional española (STC 37/2011, de 28 de marzo, entre outras) ten establecido como fundamento do consentimento informado o dereito á integridade física e moral (art. 15 CE). O Tribunal Constitucional configura o consentimento informado como un deber de abstención do profesional sanitario, é dicir, como unha negación da competencia do profesional sanitario na terminoloxía de Hohfeld. Así pois, o consentimento informado queda conformado como un dereito negativo ou de defensa, polo que concibilo como liberdade xurídica ou facultade de (...) autodeterminación positiva esixiría a revisión do seu fundamento constitucional. O presente artigo pretende precisamente revisar a natureza iusfundamental do consentimento informado a partir da obra de W.N. Hohfeld e Robert Alexy. (shrink)

DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO E DIFERENCIAÇÃO SEXUAL -/- E. I. C. da Silva Departamento de Agropecuária – IFPE Campus Belo Jardim Departamento de Zootecnia – UFRPE sede -/- 1.1 INTRODUÇÃO O sexo foi definido como a soma das diferenças morfológicas, fisiológicas e psicológicas que distinguem o macho da fêmea permitindo a reprodução sexual e assegurando a continuidade das espécies. Os processos de diferenciação sexual são realizados durante o desenvolvimento embrionário, onde ocorre a proliferação, diferenciação e maturação das células germinativas e primordiais, precursoras (...) de ovócitos e espermatozoides em fêmeas e machos, respectivamente. Assim, os embriões machos e fêmeas iniciam o seu desenvolvimento de forma semelhante, de modo que em ambos os sexos se estabelecem em estruturas idênticas a partir das quais se formarão os órgãos reprodutores correspondentes a cada sexo. O conhecimento da origem e do desenvolvimento do aparelho genital é indispensável para entender sua função e as alterações que produzem infertilidade ou esterilidade. 1.2 DETERMINAÇÃO DO SEXO CROMOSSÔMICO Nos mamíferos, o sexo cromossômico é determinado no momento da fertilização, quando um óvulo, que contém um cromossomo X, é fecundado por um espermatozoide portador de um cromossomo X ou um cromossomo Y. No primeiro caso, o complemento cromossômico seria XX, o que originaria uma fêmea (sexo homogamético), e no segundo daria como resultado um macho com a fórmula cromossômica XY (sexo heterogâmico). 1.3 A GÔNADA INDIFERENCIADA A primeira manifestação das gônadas se aprecia no embrião em forma de um par de eminências longitudinais chamadas cristas ou dobras gonodais, situadas em ambos os lados da linha média entre os mesonefros (rins em desenvolvimento) e do mesentério dorsal. Nos embriões dos mamíferos, as células germinativas primordiais (CGP) manifestam-se em estágios precoces do desenvolvimento, podendo ser detectadas pela primeira vez na metade da gastrulação. As CGP são células grandes, de citoplasma claro e núcleo grande e redondo, localizadas na parede do saco vitelino, perto do alantoide. Essas células possuem grande capacidade de proliferação e vão migrar desde o endoderma do intestino e o epitélio do saco vitelino, através do mesentério, até as cristas gonodais. Isso ocorre por volta do 26° dia da gestação no bovino. Sua migração realiza-se graças aos movimentos de translocação passiva e deslocamento ameboide ativo. Desconhece-se o mecanismo pelo qual estas células são dirigidas para as cristas gonodais, porém foram estudadas algumas moléculas que se expressam durante sua migração e que poderiam desempenhar um papel importante na diferenciação deste tipo celular. A fosfatase alcalina é uma enzima que tem sido usada como marcador de CGP para determinar a sua origem e migração. Num estudo recente, foi inserido um marcador fluorescente que se exprime unicamente nas células germinativas primordiais de embriões transgênicos, e utilizando este marcador e a fosfatase alcalina determinou-se a origem e o padrão de migração destas células. O primeiro sinal de diferenciação das células germinativas primordiais é a expressão de fosfatase alcalina, e esta apareceu pela primeira vez na parte mais posterior da linha primitiva. No sétimo dia de desenvolvimento no embrião do camundongo, o endoderma visceral (AF+) é substituído pelo endoderma definitivo (AF-) originado na parte anterior da linha primitiva. O fator de transcrição Oct-4 é expresso nas CGP de ambos os sexos, pelo que acredita-se estar envolvido na mantença a totipotêncialidade das células. O receptor tirosina quinase, cujo ligante é o fator de Steel, é outra das moléculas que expressam as CGP. Tem sido demonstrado que este receptor possui um papel muito importante na sobrevivência deste tipo celular. Existem outros fatores que promovem a sobrevivência e/ou proliferação de CGP in vitro. Em experiências realizadas com o fator de transformação beta I (TGFβ-I), observou-se que este tem um efeito negativo sobre a proliferação das CGP. Outra atividade que tem sido postulada a este fator é o de um agente quimioatraente que possivelmente possa direcionar a migração destas células para a gônada. a) Um formado pelas células germinativas primordiais (precursoras dos gametas masculinos ou femininos), rodeadas de células somáticas das quais posteriormente se derivarão as células de Sertoli no macho e as células da granulosa na fêmea. b) O tecido que formará o estroma da gônada: tecido conjuntivo, vasos sanguíneos e as células intersticiais com atividade esteroidogênica (células de Leydig no testículo e a teca interna do ovário). As células somáticas do primórdio gonodal originam-se do mesoderma. Inicialmente são de três tipos: mesenquimáticas, mesoteliais e endoteliais. As células mesenquimáticas e mesoteliais iniciam grande atividade proliferativa ao chegar as CGP. Observa-se então uma condensação de células de origem mesotelial e mesenquimatoso que forma um agregado compacto denominado "blastema gonodal". A partir deste primórdio embrionário, diferenciam-se dois tecidos gonodais: os cordões sexuais e o estroma. Os cordões sexuais são arranjos epiteliais que se encontram delimitados por uma folha basal, e dentro deles encontramos as CGP. Por sua vez, no estroma encontram-se células do tipo mesenquimático e vasos sanguíneos. Neste momento, as gônadas são indiferenciadas e bipotencialmente sexuais, sendo impossível diferenciar, morfologicamente, uma gônada masculina de uma feminina, mas no caso dos machos genéticos já existe uma diferenciação da gônada a nível molecular. Nesta fase já se encontram presentes as estruturas das quais se desenvolvem os dutos mesonéfricos ou de Wolff precursores do aparelho genital masculino e os dutos paramesonéfricos ou de Müller que darão origem ao aparelho reprodutor feminino. Há uma série de fatores envolvidos no desenvolvimento precoce da gônada, entre os quais o fator esteroidogênico I (SFI: Steroidogenic fator l), que é um membro da subfamília de receptores nucleares, receptores órfãos. Este fator de transcrição tem um local de ligação ao DNA composto por dois dedos-de-Zinc. O SFI foi identificado como um ativador de genes envolvidos na biossíntese de esteroides em diferentes células. O SFI está presente durante o desenvolvimento embrionário em regiões associadas com funções endócrinas como gônadas, adrenais, pituitárias e hipotálamos. Os animais homozigotos para o gene SFI defeituoso, necessitam de gônadas e adrenais e têm a função gonadotrófica alterada. Os ratos sem SFI carecem de gonadotrofos e têm um desenvolvimento anormal do núcleo ventro-medial do hipotálamo; em particular as gônadas deixam de se desenvolver entre os dias 11 a 15 e degeneram-se por apoptose. No entanto, a crista genital forma-se e é colonizada pelas células germinativas, o que indica que estas continuam a receber o sinal adequado para a sua migração. Portanto, o SFI não está envolvido no desenvolvimento precoce da gônada e do sistema urogenital, mas parece estar envolvido na manutenção do crescimento das células somáticas presentes na gônada indiferenciada. O gene associado ao tumor de Wilms (WTI: Wilm's tumor Associated) está envolvido no desenvolvimento da gônada e do rim. Durante o desenvolvimento embrionário, WTI se expressa em todo o mesoderma intermediário e posteriormente na gônada indiferenciada, bem como no rim em formação. WTI regula o sinal indutivo do mesênquima para o epitélio celômico dos mesonefros. Se este for o caso, então WTI é responsável pelo crescimento da crista genital ao dirigir a entrada do epitélio celômico. Dado que estas células darão origem às células de Sertoli, a carência de WTI pode causar o desenvolvimento de embriões XY como fêmeas simplesmente porque não se formam as células de Sertoli. Em geral, todos os genes importantes na diferenciação do mesoderma intermediário e do sistema urogenital intervêm no desenvolvimento da gônada precoce. 1.4 DIFERENCIAÇÃO GONODAL O desenvolvimento das gônadas e ductos genitais descritos até o momento, é o mesmo para ambos os sexos. Igualmente, os genes descritos, que estão envolvidos no desenvolvimento das gônadas, ductos genitais e migração das células germinativas, afetam igualmente os embriões com genótipo XX ou XY. A gônada primitiva consiste anatomicamente de uma medula (interna) e uma crosta (externa), e de acordo com o local onde ocorre a colonização das células germinativas, diferenciara em testículo ou um ovário, respectivamente. Nos mamíferos, a primeira manifestação estrutural de diferenciação sexual é detectada na gônada dos machos, onde as células germinativas estão localizadas na medula. A diferenciação do testículo inicia-se quando os cordões sexuais se separam do epitélio celômico como consequência dos arranjos produzidos por uma invasão do mesênquima e vasos sanguíneos que provoca a compactação dos cordões, agora denominados cordões testiculares. As células que rodeiam os cordões se achatam e formam as células mioides, que são responsáveis pela formação das membranas basais. As células do epitélio interno, ou seja, as células de Sertoli, têm duas funções principais: o suporte das CGP e a síntese da hormona antimulleriana, responsável pela regressão dos ductos de Müller e secretada durante o período de diferenciação sexual. As células do estroma que rodeiam os cordões testiculares diferenciam-se para formar vários tipos de células: células mioides, fibroblastos, endotélio e células de Leydig, que são as mais importantes pela sua atividade endócrina. Posteriormente, os cordões testiculares dão origem aos túbulos seminíferos, que contêm o epitélio que produzirá os espermatozoides ao chegar à puberdade. Na fêmea, durante os estágios iniciais de diferenciação gonodal, não se observam mudanças em relação à gônada indiferenciada, só pode-se observar um certo crescimento devido à proliferação de células somáticas e germinativas. As células germinativas iniciam um período de proliferação, que termina com o início da meiose. Iniciada a meiose, dá-se o processo de foliculogênese; neste momento os cordões epiteliais se fragmentam, de tal maneira que cada ovócito fica rodeado de células epiteliais cobertas por uma folha basal fina (figura 1). Para que a gônada primitiva se desenvolva em testículo é indispensável a presença do cromossoma Y, independentemente do número de cromossomas X que contenha o genoma de um indivíduo. O gene determinante do testículo encontra-se localizado no cromossoma Y, denominado sry em ratos e SRY em humanos. O gene sry se expressa durante o desenvolvimento embrionário na crista genital de embriões de camundongos. A expressão é detectável no dia 10,5, pouco depois do aparecimento das cristas genitais, atinge o seu máximo durante o dia 11,5 e mantém-se até pouco depois de ocorrerem os primeiros sinais morfológicos de diferenciação testicular no dia 12,5. Este padrão de expressão é compatível com a teoria de que sry atua induzindo a ativação dos genes (figura 2) que conduzem ao desenvolvimento testicular, sem que exista a necessidade da expressão contínua de sry para manter a diferenciação do testículo após o dia 12,5. Como mencionado anteriormente, a gônada primitiva é composta por vários tipos de células. No entanto, as células germinativas primordiais não são o local de expressão do sry, já que os embriões que necessitam de células germinativas mantêm a expressão de sry e desenvolvem o sexo gonodal normalmente. As células somáticas na gônada em desenvolvimento incluem também as células de suporte. Sabe-se que é nestas células que o sry é expresso para que se diferenciem em células de Sertoli, e a expressão transitória de sry indica que deve ativar a outros genes para a manutenção das células de Sertoli. Uma vez diferenciadas as células de Sertoli, elas se encarregarão da diferenciação do resto das células na gônada. -/- Figura 1: Representação da diferenciação dos órgãos genitais internos. Adaptado de BRONSON, 1989. Figura 2: Cascada de genes envolvidos na diferenciação sexual, adaptado de KOOPMAN, 1999. O fator sry é necessário para a diferenciação do testículo. Embora não se conheçam os genes que provavelmente regulam esse gene, estudos realizados em camundongos demonstram que este gene parece coordenar-se com certos genes autossômicos. Entre estes genes autossômicos, o sox9, que é produzido pelas células de Sertoli uma vez que são estimuladas por sry, de modo que sox9 é um dos genes relacionados estruturalmente com sry. O Sox9 funciona como um fator de transcrição, mas não se sabe se a proteína tem qualquer outra função estrutural; este gene exprime-se abundantemente nos condrócitos e está relacionado com defeitos do aparelho ósseo chamados displasia campomélica. Curiosamente, os pacientes XY com esta condição sofrem frequentemente de reversão do sexo. O Sox9 é um dos poucos genes, além do SRY, do qual as mutações demonstraram interferir com a determinação sexual masculina. No entanto, apenas 75% dos pacientes com anomalias esqueléticas de tipo displasia campomélica têm reversão sexual e não foram encontrados casos de reversão sexual devido a um defeito de Sox9 que não seja acompanhado de defeitos esqueléticos. Isso indica que o Sox9 é apenas um membro da rede de genes que são ativados para determinar a diferenciação sexual, enquanto a rota que rege a condrogênese é mais sensível a perturbações deste. O momento em que se detecta a expressão do gene Sox9 (11dpc em ratos) coincide com a máxima expressão de sry, o que poderia indicar a possibilidade de que sry regule positivamente a Sox9. De fato, na região do promotor de Sox9 há um local de união ao que potencialmente se pode unir o sry. A expressão de Sox9 durante a diferenciação sexual sugere um papel abaixo de sry na diferenciação das células de Sertoli. O cromossoma X também é importante na diferenciação gonodal. O gene DAX-I foi isolado do lócus DSS (Dosage sensitive sex reversal) do cromossoma X. DAX-I é parte da cascata de determinação sexual, mas não é necessário para a formação do testículo. DAX-I é um membro dos receptores nucleares conhecidos como receptores órfãos. Este gene demonstrou ser um poderoso repressor da transcrição de SFI e de vários genes. Os padrões de expressão de DAX-I são complementares daqueles de SFI, ambos expressos nas cristas genitais. Em resumo, dada a evidência exposta, desenvolveu-se a hipótese de que DAX-I é um antagonista de sry; esse antagonismo é dependente dos níveis relativos de DAX-I e sry e de um limiar que varia de espécie para espécie. A DAX-I foi classificada como o gene antitestículo. Na fêmea (cariótipo XX) é importante que ocorra a inativação de um dos cromossomas sexuais X para que se mantenha o equilíbrio genético ao igualar o conteúdo de DNA dos cromossomas. Esse cromossoma inativado constitui o chamado corpúsculo de Barr. No entanto, para que a meiose se realize, é necessário dos dois cromossomas X ativos nos ovócitos para assegurar a diferenciação ovárica e a fertilidade. 1.5 DIFERENCIAÇÃO DOS DUCTOS SEXUAIS O embrião possui, além das gônadas indiferenciadas, dois sistemas de ductos: os de potencialidade masculina denominam-se ductos de Wolff ou mesonéfricos, e os de potencialidade feminina se chamam ductos de Müller ou paramesonéfricos (figura 1). Se a diferenciação gonodal levou à formação de um testículo, a partir do ducto mesonéfrico ou de Wolff se desenvolverão os ductos eferentes, o epidídimo, os ductos deferentes e as vesículas seminais. As hormonas importantes no desenvolvimento do aparelho genital masculino são a testosterona, produzida pelas células de Leydig, e sua forma 5α reduzida, a 5α di-hidrotestosterona. Acredita-se que a testosterona é responsável pela virilização dos ductos de Wolff, e a di-hidrotestosterona dos órgãos genitais externos. No macho, os canais de Müller atrofiam-se devido à ação de uma hormona fetal de origem testicular denominada hormona inibidora das estruturas de Müller (HIM) ou hormona antimulleriana. Este processo começa assim que os cordões espermáticos se formam e se diferenciam as células de Sertoli. A existência de HIM foi proposta baseada em estudos realizados em bezerras freemartin, devido à existência de uma hormona responsável pela atresia dos ductos de Müller que na fêmea dá origem ao útero e aos ovidutos. Essa hormona provoca a involução do aparelho genital do bovino nas gestações gemelares nas quais os produtos de diferente sexo têm comunicação sanguínea por ter ocorrido a anastomose dos vasos de ambas as placentas (figura 3). A HIM é uma glicoproteína pertencente à subfamília de TGFβ, é expressa pelas células que darão origem às células de Sertoli e é um dos primeiros marcadores de diferenciação nestas células. A HIM é secretada na vida adulta pelas células de Sertoli no testículo e por células da granulosa no ovário. No rato a HIM é expressa-se no 12° dia em um teste padrão que segue muito de perto o aumento na expressão de sry. No macho, esta secreção de HIM continua durante a vida fetal e adulta, contudo os níveis de HIM declinam na puberdade devido a um aumento na secreção de testosterona. Vários fatores intervêm na regulação do gene de HIM, incluindo os acima descritos SFI e Sox9. O gene HIM contém segmentos de DNA que são conservados em várias espécies de vertebrados. Existe um nexo de ligação para SFI, que ativa a transcrição de HIM. A mutação no local de ligação de SFI resulta em reversão do sexo em indivíduos XY incluindo genitais femininos normais, presença de um útero formado enfatizando a importância de SFI na determinação sexual e na expressão de HIM. Embora SFI seja um bom candidato como regulador de HIM, é expresso em outras células, como as de Leydig e adrenais, que não expressam HIM. Em contrapartida, Sox9 é expresso unicamente nas células de Sertoli que são as produtoras de HIM. O gene HIM também tem um nexo de ligação para Sox9. Além disso, Sox9 pode atuar sinergicamente com SFI para promover a secreção de HIM. Ao contrário destes dois fatores de transcrição, DAX-I antagoniza a ação de Sox9 e provavelmente SFI sobre o promotor de HIM. Assim, para que as células de Sertoli secretem HIM, a transcrição de DAX-I deve diminuir. Figura 3: Representação da diferenciação dos órgãos genitais externos. Adaptado de BRONSON, 1989. Os ductos de Wolff tornam-se o sistema de ejaculação do macho. A porção mais próxima dos testículos dá origem ao epidídimo, a parte central ao ducto deferente e a porção mais distal às vesículas seminais. A próstata e a parte membranosa da uretra do macho desenvolvem-se a partir da porção pélvica do seio urogenital. A virilização e diferenciação dos ductos de Wolff dependem da produção de testosterona pelo testículo. Quanto aos órgãos genitais externos do macho, o tubérculo genital é ampliado e as dobras uretrais se fundem para formar a uretra peniana. A fusão das dobras uretrais aproxima os tubérculos genitais para formar o escroto (figura 4). Figura 4: Diferenciação do aparelho genital da fêmea e do macho. Adaptado de KOOPMAN, 1989. A diferenciação dos órgãos genitais da fêmea ocorre de forma passiva, já que a ausência de testículos e por isso da hormona inibidora dos ductos de Müller (HIM), assim como dos andrógenos virilizantes, favorece o desenvolvimento dos ductos de Müller, enquanto os de Wolff sofrem atrofia. A porção cefálica dos ductos de Müller dá origem aos ovidutos, que na sua terminação caudal se fundem com o útero. O contato dos ductos de Müller com o seio urogenital induz uma intensa proliferação celular que resulta na formação da área uterovaginal localizado entre o seio urogenital e os ductos de Müller. As células do prato uterovaginal proliferam e aumentam a distância entre as duas estruturas criando o espaço que formará a vagina quando o prato é canalizado e forma um lúmen. Em contraste com o que ocorre no macho, na fêmea a maior parte do seio urogenital se mantém exposta na superfície da abertura onde desembocam a vagina e a uretra. O tubérculo urogenital da fêmea tem um crescimento limitado e forma o clitóris. A sequência de passos da diferenciação sexual do aparelho genital é resumida na tabela 1. Tabela 1: Destino em desenvolvimento dos rudimentos sexuais dos fetos macho e fêmea dos mamíferos -/- Rudimento sexual Macho Fêmea Gônada Testículo Ovário Ductos de Müller (Paramesonéfricos) Vestígios Útero, parte da vagina, ovidutos Ductos de Wolff (Mesonéfricos) Ductos eferentes deferentes, epidídimo, vesículas seminais Vestígios Seio urogenital Uretra, próstata, glândulas bulbouretrais Parte da vagina, uretra, vestíbulo, glândulas vestibulares Tubérculo genital Pênis Clitóris Pregas vestibulares Escroto Lábios vulvares Fonte: HAFEZ, 2004. 1.6 DIFERENCIAÇÃO SEXUAL DO HIPOTÁLAMO Os processos de diferenciação sexual não se limitam apenas às células somáticas do organismo do feto, mas incluem também os centros nervosos superiores do cérebro. Assim, da mesma maneira que a gônada e os ductos sexuais se desenvolvem para o tipo feminino ou masculino, propôs-se que o cérebro pode ser "masculinizado" ou permanecer "Feminizado". A diferenciação do hipotálamo vai depender do ambiente esteroidal do neonato e ocorre na fase perinatal. Estes eventos serão de grande transcendência na vida reprodutiva do indivíduo. Tanto a fêmea como o macho nascem com a capacidade de secreção de gonadotropinas de acordo com um padrão cíclico; contudo, no macho, a exposição do hipotálamo à ação dos andrógenos testiculares durante os primeiros dias da vida extrauterina provoca a masculinização, com o qual o hipotálamo do macho é programado para que a secreção de gonadotropinas se realize a um ritmo relativamente constante por parte da hipófise (secreção tônica). Na fêmea, tanto a secreção tônica como a cíclica se conservam. No entanto, observou-se que a injeção de testosterona ou o transplante de testículo na rata fêmea durante os primeiros dias de vida, suprime a sua futura atividade estral (secreção cíclica). Por outro lado, se os ovários forem transplantados para o rato macho normal castrado na idade adulta, o animal não desenvolve qualquer atividade cíclica, mas se os machos transplantados forem castrados ao nascer, o ovário é capaz de efetuar mudanças cíclicas e ovulações. Isto foi demonstrado em roedores, mas não em animais domésticos ou na espécie humana. Portanto, o padrão de secreção de gonadotropinas, seja cíclico ou tônico, não depende da hipófise, mas do hipotálamo e sua correta diferenciação. 1.7 CONCLUSÕES A maioria dos conhecimentos no campo da biologia do desenvolvimento e, muito especificamente, dos processos de diferenciação sexual têm sido originados de estudos relacionados com desordens congênitas, que na sua maioria devem-se a defeitos de genes específicos. A análise detalhada destas desordens permitiu entender alguns mecanismos endócrinos, moleculares e genéticos envolvidos na diferenciação sexual. A identificação do gene sry como determinante do testículo foi uma contribuição crucial e abriu as portas à compreensão dos mecanismos moleculares e celulares relacionados com o desenvolvimento do testículo. Se este gene não estiver presente, é criado um programa genético alternativo para levar a cabo a diferenciação gonodal para o ovário. Finalmente, devemos ter presente que é necessária uma correlação entre mudanças morfológicas e expressão de genes durante o desenvolvimento para entender os mecanismos relacionados com a diferenciação. -/- Apoio -/- Realização -/- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANDERSON, Robert et al. The onset of germ cell migration in the mouse embryo. Mechanisms of development, v. 91, n. 1-2, p. 61-68, 2000. AUSTIN, Colin Russell; SHORT, R. V. Reproduction in Mammals: Volume 1, Germ Cells and Fertilization. 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Realizar uma discussão teórica decorrente da perspectiva ninfomanía em um cenário da pandemia do covid-19, possibilitando o resumo de informações como facilitador do tratamento de pacientes. Trata-se de uma revisão narrativa de aspecto critico discursivo, onde a construção da pesquisa e a formulação foram baseadas em publicações relevantes sobre o tema proposto, conceituando a doença e os fatores que influenciam seu diagnóstico e tratamento. Questionável nos aspectos sociais, religiosos e na perda do controle sexual ao deparar mos em situação (...) de isolamento social, necessitando de tratamento adequado. O aumento da exposição na mídia de pessoas que sofrem de distúrbios ninfomaníacos pode ser negativo, seja refletido no sentimento de preconceitos e incertezas perante a expansão de uma pandemia, onde consultas medicas e informações fornecidas por profissionais habilitados são todas por video chamadas, seguindo o protocolo do distanciamento, resultando na exposição de informações. Ressaltam se que são poucas as publicações sobre o assunto, principalmente em novas perspectivas diante da pandemia do covid-19 dificultando a compreensão. -/- REFERÊNCIAS 1. BARBOSA JPS. A produção de significados em pôsteres de filmes quer: diálogos entre a Análise Crítica do Discurso, os Estudos da Tradução e a Identidade de Gênero. Revista do Centro de Estudos da Linguagem da Universidade Federal de Rondônia,2018; 5(1):197-217. 2. CANTO JAM, PAULA PLD. Ninfomaníaca: Um filme sob a lente da psicanálise. Revista Brasileira de Ciências da Vida, 2017; 6(1): 2525-359X. 3. CZAPLA P. Sexualidade e governo: a produção do perverso pelos discursos médicos. Aedos, Porto Alegre, v. 12, n. 26, ago. 2020. 4. FERREIRA IT, et al. Avaliação da qualidade da consulta de enfermagem em infecções sexualmente transmissíveis. Enfermagem Foco, 2018; 9(3): 42-47. 5. FERREIRA MJP, et al. Preconceito no futebol feminino no Brasil. Revista Diálogos em SaúdeISSN: 2596-206X. 6. GIGLIOTTI A, GUIMARÃES A. Dependência, compulsão e impulsividade. Rio de Janeiro: Rubio, 2007;65-67p. 7. PEREIRA GSM, et al. HIV/aids, hepatites virais e outras IST no Brasil: tendências epidemiológicas. REV BRAS EPIDEMIOL 2019; 22(SUPPL 1): E190001. supl.1. 8. ROQUE MV. Ninfa distante: as estrelas intermitentes de Manuel Bandeira. AfluAfluente, UFMA/CCEL, v.5, n.15, p. 96-121, jan./jun. 2020 ISSN 2525-3441. 9. SANTOS MIDA, PINHEIRO CVQ. Representações da loucura feminina no cinema – Augustine e nimphomaniac. Revista Humanidades, 2016; 31(2): 395-414. 10. SANTOS MACM, SALLES VLR. O fenômeno da histeria e a visão da sexualidade feminina na literatura: realismo/naturalismo europeu. Revista Interdisciplinar em Cultura e Sociedade, São Luís, 2016; 2(1):109-126. 11. SILVA EIC. Relação e efeitos bioquímico-nutricionais sobre o cio ou estro permanente em vacas. Revista AGROPE IFPEBJ – Vol. 1 n° 1. pp. 27-34. 12. SILVA CRO. A escola como lugar de prevenção: educação para a saúde para a paz. Revista Educação, 2018; 13(1):151-161. 13. SILVA VL, et al. Análise da motivação de pessoas: um estudo baseado em princípios da Hierarquia de Necessidades de Maslow. Revista Foco, 2017;10(2):148-166. 14. SOARES FR, et al. Satiríase: o gozo incontrolável e seus desprazeres psíquicos. Faculdade Estácio de Sá de Goiás, 2018; 1(1): 62-66. (shrink)

NUTRIÇÃO SOBRE AS FALHAS REPRODUTIVAS DOS BOVINOS -/- E. I. C. da Silva Departamento de Agropecuária – IFPE Campus Belo Jardim Departamento de Zootecnia – UFRPE sede -/- -/- FALHAS REPRODUTIVAS DE BOVINOS -/- INTRODUÇÃO -/- Os bovinos, assim como tantos outros mamíferos e demais espécies, podem sofrer distúrbios durante o ciclo reprodutivo. Transtornos, alterações ou patogenias afetam diretamente a saúde do sistema reprodutor desses animais. As causas podem ser individuais ou multifatoriais, de caráter parasitário, patogênico, climático, nutricional etc. As (...) causas de caráter parasitário podem ser controladas mediante a assepsia e profilaxia para a eliminação dos parasitas como carrapatos que vivem no mesmo habitat que o animal. As de caráter patogênico, como estão relacionadas à doenças, necessitam de especialistas na área, como o médico-veterinário para a avaliação, diagnóstico e tratamento por meio de práticas cirúrgicas ou na administração de fármacos. O fator clima pode ser controlado mediante o investimento em tecnologia e aquisição de equipamentos que possam manter a integridade e o bem-estar do animal, seja por ventiladores, exaustores, nebulizadores, aspersores, etc. Por fim, as de caráter nutricional podem ser prevenidas mediante a boa administração energética, proteica e mineral, além de uma boa qualidade de alimento volumoso ou concentrado que atenda e supra os requerimentos exigidos por cada categoria animal. Sendo assim, pode-se dividir as falhas reprodutivas dos machos bovinos relacionados à nutrição em energia, proteína, minerais e vitaminas. Antes disso, essas falhas estão relacionadas aos fatores de degeneração testicular e casos de hipospermia. -/- 17.1 Degeneração testicular e Hipospermia -/- Degeneração testicular é uma importante causa de infertilidade em machos de todas as espécies. Entre as causas, podem ser consideradas a elevação da temperatura testicular (por isso torna-se importante que a bolsa escrotal tenha um certo tamanho que permita aos testículos ficarem longe do corpo, uma vez que a temperatura corporal mataria os espermatozoides, sendo essencial os testículos ficarem “caídos” para que possam ter no mínimo 2-3 °C à mesmos do que a temperatura corporal), infecções, fatores nutricionais, lesões vasculares, lesões obstrutivas etc. O testículo com degeneração mostra diminuição de tamanho, fibrose, alterações na espermatogênese, aumento de esperma imaturo ou anormal e azoospermia em casos severos. -/- Em casos de lesão testicular com dano parcial sobre o epitélio germinal, apresenta-se uma menor taxa de formação e maturação das células espermáticas. O macho pode ser fértil, mas a condição de hipospermia levará à que, sob condições de estresse ou alta carga de fêmeas a cobrir, se apresentem falhas na fertilização. Ejaculados com características de hipospermia não podem ser congelados, logo não servem para a indústria do sêmen. -/- -/- Deficiências nutricionais retardam o início da puberdade e deprimem a produção e as características do sêmen. Os efeitos da má nutrição podem ser corrigidos em animais maduros, enquanto que é menos bem sucedido em animais jovens devido aos danos permanentes causados no epitélio germinal do testículo. (FRAZER, 2005; GORDON, 1996). Entre as principais limitantes de origem nutricional temos: -/- 17.2 Vitaminas -/- 17.2.1 Vitamina A -/- A deficiência de vitamina A e provitamina A (já que é essencial direta ou indiretamente para a função de todos os órgãos e particularmente para o crescimento e desenvolvimento dos epitélios) é necessária para a diferenciação celular, processo no qual se modificam as células não especializadas de modo que possam realizar funções específicas. Os órgãos reprodutores exigem retinol para que possam realizar o processo de espermatogênese normal nos machos e para prevenir a necrose placentária e a mortalidade fetal na fêmea. Carências de Vitamina A produzem: degeneração do epitélio germinal, baixa espermiogênese parcial ou total, cornificação do epitélio vaginal, irregularidades do estro, atrasos na concepção, abortos, crias fracas e/ou deficientes visuais (cegas) e uma degeneração da placenta e a retenção da mesma. A deficiência da vitamina A pode conduzir a uma degeneração dos tubos seminíferos nos bovinos jovens e deve-se ao fato da supressão da liberação de gonadotropinas hipofisárias e noutros casos, a espermatogênese é impedida e as funções das células de Sertoli e de Leydig são alteradas. A vitamina A não é sintetizada no organismo, o que leva a uma dependência direta do fornecimento dessa vitamina através dos alimentos que o criador têm na propriedade, seja forragens ou concentrados de ótima qualidade. -/- Essa vitamina é essencial para os animais e humanos, visto que participa de inúmeras funções metabólicas no corpo dos mesmos. Sendo assim, o criador deve saber das exigências vitamínicas do seu rebanho. Em bovinos de corte a exigência e a recomendação de fornecimento dessa vitamina está entre 2200 UI/kg de MS para animais em crescimento e engorda e para reprodutores recomenda-se níveis de 3900 UI/kg de MS. Já para bovinos leiteiros esses números são diferentes, de acordo com livros de nutrição de ruminantes, animais em crescimento e engorda devem consumir matéria seca com teores de 80 UI/kg de MS, já para reprodutores e animais adultos a quantidade recomendada e exigida é de 110 UI/kg de MS, isso diariamente. As forragens suprem bem a exigência de vitamina A dos animais, em especial o capim tifton e o tanzânia são os mais recomendados uma vez que possuem altos teores vitamínicos e minerais. As vias de suplementação dessa vitamina é através das forragens (mais acessível e barato), através da ração concentrada ou pela água e suplementação injetável. -/- 17.2.2 Vitamina E -/- A vitamina E é uma substância também conhecida como tocoferol, sendo sua forma mais ativa o alfa tocoferol. A vitamina E pertence ao grupo de vitaminas lipossolúveis amplamente distribuídas nos alimentos. -/- A sua principal função é descrita como um antioxidante natural, agindo como tal, a vitamina E evita a oxidação de constituintes celulares essenciais e/ou evita a formação de produtos tóxicos de oxidação, como os produtos de peroxidação formados a partir de ácidos graxos insaturados que foram detectados através de sua ausência. Essa vitamina é essencial para a reprodução normal em várias espécies de mamíferos. Ela ainda têm sido usada em clínicas reprodutivas de todo o mundo para o tratamento de abortos recorrentes e da infertilidade em ambos os sexos (CHAN, 2003). -/- -/- A deficiência da vitamina E influencia a maturação espermática e a degeneração do epitélio germinal dos túbulos seminíferos, já que ela os protege da oxidação evitando a deterioração da peroxidase sobre os fosfolipídios poli-insaturados da membrana espermática (PITA RODRÍGUEZ, 1997). A deficiência dessa também evita o crescimento anormal. Na ausência de vitamina E, a quantidade de gorduras insaturadas dentro das células diminuem, causando anomalias estruturais e funcionais das organelas mitocondriais, lisossomos e até mesmo na membrana celular, se essa falta de vitamina E no adulto tornar-se acentuada ocorrerá a degeneração precoce do epitélio germinal, o que afeta, em primeiro lugar, as células mais evoluídas: os espermatozoides, cuja mobilidade se perde e sua formação torne-se cada vez mais rara, até chegar ao nível de esterilidade completa. -/- As exigências dos bovinos de corte quanto a vitamina em questão é de 15 – 60 UI/kg de MS diárias para animais em crescimento e engorda. Já para bovinos leiteiros, essa exigência é muito menor chegando a 0,8 UI/kg de peso vivo (PV) para animais em crescimento e engorda e para animais adultos e reprodutores cerca de 1,6 UI/kg de PV diários. Os alimentos, assim como as vias de suplementação ideais, são os mesmos mencionados no tópico acerca da vitamina A. -/- 17.3 Proteínas -/- O efeito do excesso de proteína da dieta na reprodução é complexo. Os excessos de proteína podem também ter um efeito negativo na reprodução. Alguns efeitos foram demonstrados para explicar o pobre desempenho reprodutivo que algumas vezes é observado em dietas com excessivos níveis de proteína: Podem apresentar-se altos níveis de ureia no sangue, o que possui efeito tóxico sobre os espermatozoides, óvulos, e o embrião em desenvolvimento (WATTIAUX, 1990), igualmente, apresenta-se um desequilíbrio energético que em casos severos bloqueia a liberação de LH produzindo alteração na maturação espermática nas células de Leyding. -/- As proteínas são importantes para todo o funcionamento normal e funções fisiológicas e metabólicas dos animais e do homem. Logo, a tabela 1 traz os níveis recomendados e exigências de bovinos de corte de diferentes categorias para que se possa prevenir e/ou combater as possíveis degenerações testiculares bem como a hipospermia, trazendo os requerimentos de bovinos leiteiros jovens o que é mais ideal para combater previamente esses distúrbios que afetam diretamente a função reprodutiva e o desemprenho dos animais. -/- Tabela 1: Exigências de proteína metabolizável (PM) e proteína bruta (PB), para diferentes categorias de bovinos de corte -/- BAIXE O PDF E VISUALIZE A TABELA -/- Para os bovinos leiteiros jovens, os níveis de PB presente na dieta dos animais entre 150 e 400 kg de PV podem ser entre 12 e 22%, o que é ideal para a prevenção de degenerações, atraso à puberdade ou qualquer anormalidade que afete o desempenho dos animais. -/- Os alimentos mais proteicos são os de origem animal, porém não se pode ofertá-los completamente e diretamente aos animais, isto é, deve-se misturá-los a outros ingredientes; logo, o tipo e a quantidade de proteína depende dos ingredientes, do método de alimentação e do potencial produtivo e genético dos animais. -/- 17.4 Minerais -/- 17.4.1 Manganês (Mn) -/- O manganês é um componente de várias enzimas e essencial para a estrutura óssea normal. Quando a alimentação é deficiente em Mn por algumas semanas, o corpo parece conservar este mineral de forma eficaz. -/- Numa dieta média, cerca de 45% do mineral ingerido é absorvido. A absorção pode ser diminuída com o consumo de quantidades excessivas de Ca, P ou Fe. Após a absorção, o Mn liga-se à sua proteína transportadora e é conhecido como transmanganina. Os ossos, e em menor quantidade o fígado, músculos, e pele servem como locais de armazenamento desse mineral. -/- O Mn está envolvido na função pancreática e na utilização correta da glicose, sendo também um interveniente ativo na produção de tiroxina e de hormonas sexuais. Tem importância na produção do colesterol e no metabolismo de gorduras. -/- O Mn é um mineral de grande afinidade com o aparelho reprodutor. A deficiência desse elemento produz uma diminuição da fertilidade, atraso no desenvolvimento testicular e diminuição da espermatogênese. Se houver atrofia dos testículos, a produção de espermatozoides será reduzida e, portanto, a fertilidade será afetada. -/- A quantidade de 13 mg de Mn por kg de MS é suficiente para a obtenção de um crescimento adequado, mas para um crescimento testicular ideal e constante é necessário um mínimo de 16 mg de Mn por kg de MS. -/- Para uma boa suplementação que atenda às necessidades do gado de corte e leite, o nível ideal de Mn presente na MS em mg/kg deve estar entre 12 – 18 para os bovinos leiteiros e entre 20 – 50 para o gado de corte, tendo como recomendação ideal cerca de 40 mg/kg de MS diários para ambos. Esse mineral pode estar presente tanto na água quanto nas plantas presentes no pasto, portanto a suplementação natural é a melhor escolha, caso necessário a suplementação artificial através da ração no cocho ou do sistema SMI é recomendada. -/- 17.4.2 Iodo (I) -/- A deficiência de I também ocasionar dificuldades reprodutivas e hipospermia. Só a captação da tiroide responde à TSH, e somente a glândula endócrina tiroide incorpora esse elemento nos hormônios que são por ela elaborados. Assim, mais de 90% do iodo do organismo é encontrado nas glândulas tireóideas, principalmente como iodo orgânico. Este grande acúmulo de I na glândula é trocado muito lentamente, cerca de 1% por dia. -/- O I entra no organismo via oral e sob a forma de íon iodeto, absorvendo-se muito facilmente desde o aparelho digestivo e passando rapidamente à corrente circulatória e, posteriormente à glândula tiroide (ALBARRACÍN, 2005) onde tem que vencer um gradiente de concentração de 1 a 20; todavia, dada a afinidade entre essa glândula e o iodo, não existe nenhum problema na organização. Na célula folicular, através da ação da peroxidase, converte-se em I molecular que passa para o coloide para se ligar à tiroglobulina e formar as hormonas tireóideas. -/- O I pode atuar sobre o aparelho genital diretamente ou através da hipófise. A tiroidectomia reduz a produção espermática, por sua vez a tiroxina exótica pode restaurá-la. Essa última, administrada dentro de seus limites fisiológicos, aumenta a produção espermática ao incrementar o metabolismo geral. Talvez, o mecanismo mais aceito para atingir esta função fisiológica seja a regulação do consumo de oxigênio pelas células espermáticas. -/- O I pode ser fornecido em quantidades entre 0,2 e 1,0 mg/kg de MS para todas as categorias animais e sem que o produtor possa se preocupar. O I, que é de suma importância, encontra-se na água e nos vegetais, porém pode ser incrementado via alimentação concentrada ou através da injeção mineral direta no animal. -/- 17.5 Energia -/- A disponibilidade de energia está diretamente relacionada com o padrão normal de pulsatilidade do LH. No caso do balanço energético negativo (BEN), verifica-se um rápido aumento da utilização de glicose, resultando em hipoglicemia e, por conseguinte, hipoinsulinemia que, como se sabe, conduz rapidamente a uma lipólise com maior disponibilidade de ácidos para oxidação. Por sua vez, a síntese de colesterol precursor de esteroides sexuais é diminuída. A alteração da relação estrogênios- androgênios no macho causa uma expressão pobre da libido ou desejo sexual. -/- No touro a subnutrição afeta intensamente a função secretora das glândulas acessórias, provocando uma diminuição de 30 a 60% nas concentrações de frutose e ácido láctico do esperma. A subnutrição afeta, sobretudo, a atividade androgênica e a espermatogênese. -/- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS -/- BARRENHO, Gonçalo José Pinheiro. Nutrição e fertilidade em bovinos de leite. 2016. Dissertação de Mestrado. Universidade de Évora. -/- BERCHIELLI, Telma Teresinha; PIRES, Alexandre Vaz; OLIVEIRA, SG de. Nutrição de ruminantes. Jaboticabal: funep, 2006. -/- BICUDO, S. D.; SIQUEIRA, J. B.; MEIRA, C. Patologias do sistema reprodutor de touros. Biológico, São Paulo, v. 69, n. 2, p. 43-48, 2007. -/- BINDARI, Yugal Raj et al. Effects of nutrition on reproduction-A review. Adv. Appl. Sci. Res, v. 4, n. 1, p. 421-429, 2013. -/- BOLAND, M. P. Efectos nutricionales en la reproducción del ganado. XXXI Jornadas Uruguayas de Buiatría, 2003. -/- CHAN, Willie Hing Chang. Uso de Tamoxifeno y Vitamina E en Pacientes con Varicocele. 2003. Tese de Doutorado em Urologia. Universidad de Granada, España. -/- DEHNING, R. Interrelaciones entre nutrición y fertilidad. In: Curso Manejo de la Fertilidad Bovina18-23 May 1987Medellín (Colombia). CICADEP, Bogotá (Colombia) Universidad de La Salle, Medellín (Colombia) Instituto Colombiano Agropecurio, Bogotá (Colombia) Sociedad Alemana de Cooperación Técnica-GTZ (Alemania), 1987. -/- DE LUCA, Leonardo J. Nutrición y fertilidad en el ganado lechero. 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Minerais na eficiência reprodutiva de bovinos. Embrapa Pecuária Sudeste-Documentos (INFOTECA-E), 2008. -/- PASA, Camila. Relação reprodução animal e os minerais. Biodiversidade, v. 9, n. 1, 2011. -/- PITA RODRÍGUEZ, Gisela. Funciones de la vitamina E en la nutrición humana. Rev. cuba. aliment. nutr, v. 11, n. 1, p. 46-57, 1997. -/- RADOSTITS, Otto M. et al. (Ed.). Veterinary Medicine E-Book: A textbook of the diseases of cattle, horses, sheep, pigs and goats. Elsevier Health Sciences, 2006. -/- SANTOS, José Eduardo Portela. Efeitos da nutrição na reprodução bovina. In: Congresso Brasileiro de Raças Zebuínas. 1998. p. 24-75. -/- SARTORI, Roberto; GUARDIEIRO, Monique Mendes. Fatores nutricionais associados à reprodução da fêmea bovina. Revista Brasileira de Zootecnia, v. 39, p. 422-432, 2010. -/- SHORT, Robert E.; ADAMS, D. C. Nutritional and hormonal interrelationships in beef cattle reproduction. Canadian Journal of Animal Science, v. 68, n. 1, p. 29-39, 1988. -/- TEIXEIRA, J. 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Nos meses de Junho/Julho - 2019, houve relatos de vazamento de patógenos do Fort Detrick, instalação do Comando Médico do Exército dos EUA, conhecido por desenvolver armas biológicas e que abriga um dos muitos laboratórios BSL-4 do país. Em agosto de 2019, a instalação foi fechada para investigação e a imprensa não teve acesso a informações detalhadas. -/- Em setembro de 2019, um vírus mortal começou a se espalhar nos EUA infectando 26 milhões de pessoas naquele outono, com pelo menos (...) 250.000 hospitalizadas e 20.000 mortes. Posteriormente o Dr. Robert Redfield, diretor do Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA, reconheceu perante o Comitê do Congresso, que algumas mortes por influenza foram mais tarde diagnosticadas como de Covid-19. -/- Em 18 de outubro de 2019, dia do início dos Jogos Mundiais Militares em Wuhan, que contou com a presença de militares americanos, a Fundação Bill & Melinda Gates e o Johns Hopkins Center for Health Security em parceria com o Fórum Econômico Mundial, promovem uma simulação de pandemia de coronavírus em Nova York, reunindo líderes empresariais e agentes do governo. -/- Em novembro de 2019, o prefeito de Belleville, Nova Jersey, Michael Melham, passou mal e seu diagnóstico foi uma grave pneumonia posteriormente confirmado como sendo Covid-19. Falei com Michael sobre a veracidade dos fatos e ele me confirmou o diagnóstico. Disse que possui dois testes de anticorpos positivos para a Covid-19. -/- Em janeiro de 2019 a revista Science publicou um artigo questionando a teoria oficial de que o vírus havia sido transmitido de um animal para um ser humano no mercado de Wuhan e outro estudo publicado na revista The Lancet, concluiu que 13 das primeiras 41 pessoas diagnosticadas com Covid-19 não tiveram nenhum contato com o mercado de Wuhan, além disso, o Dr. Daniel Lucey, professor de doenças infecciosas da Georgetown University Medical Center, disse baseado em evidências, que o "paciente zero", foi infectado antes de dezembro de 2019, mais precisamente entre outubro e início de novembro de 2019, mas o diagnóstico era de pneumonia e assim o vírus começou a se espalhar por Wuhan. -/- Agora, não é porque o novo coronavírus surgiu na China, que sua origem seja o laboratório de Wuhan, a gripe espanhola por exemplo, se disseminou no mundo a partir da Europa matando 50 milhões de pessoas e sua origem estava no Fort Riley, em Kansas, EUA. (shrink)

Counselling y cuidados paliativos es el título del libro escrito por la doctora Esperanza Santos y el profesor José Carlos Bermejo. En esta obra, de fácil lectura y con consejos muy prácticos y útiles, se presentan elementos fundamentales para brindar un acompañamiento de óptima calidad en el cuidado paliativo, así como la posibilidad de hacer un autoexamen de cómo los cuidadores de los pacientes prestan sus servicios e incluso para no caer en burnout. Este libro es de gran utilidad, (...) tanto para los profesionales de la salud que trabajan en las unidades de cuidados paliativos, como para personas que dedican gran parte de su tiempo al cuidado de familiares con enfermedades terminales, o que pasan por procesos prolongados de enfermedad. Con ejemplos de conversaciones de la vida real entre cuidadores y pacientes, la lectura del libro se hace, a la vez, agradable, divertida y profundamente reflexiva. (shrink)

Palliative care seeks to provide holistic care to improve the quality of life for the sick, especially as they approach the end of their lives. Addressing the spiritual dimension of the human person is useful because it provides answers to the meaning of life. Spiritual care has been shown to be of great benefit to patients. Therefore, this paper explores the importance of the spiritual dimension in palliative care; highlight the act of listening as a key part of spiritual care, (...) showing that physician burnout is the main obstacle to improving listening as an appropriate service that is both comforting and healing. -/- Los cuidados paliativos buscan ofrecer una atención holística para brindar una mejor calidad de vida a los enfermos, especialmente cuando se aproximan al fin de su existencia. Profundizar en la dimensión espiritual de la persona humana resulta útil puesto que ofrece respuestas al sentido de la vida. Se ha constatado que la atención espiritual aporta grandes beneficios para el paciente. Es por eso que en este trabajo hemos querido profundizar en la importancia de la dimensión espiritual en los cuidados paliativos; se destaca la actitud de la escucha como pieza clave de dicha atención espiritual, lo que evidencia que el burnout de los médicos es el principal obstáculo para potenciar la escucha como una adecuada disposición que resulte consoladora y sanadora. (shrink)